Medis verstaut. (Test-Meldung Redaktion)
Kontext: Notfall Kind
Bei der Medikamentengabe wurde versehentlich die falsche Ampulle verwendet, da sich die Ampullen optisch sehr ähnlich waren. Zusätzlich wurde vor der Anwendung kein Vier-Augen-Prinzip durchgeführt, sodass die Verwechslung nicht rechtzeitig erkannt wurde.
Was würde helfen: Am wirksamsten wäre eine Kombination aus organisatorischen und praktischen Maßnahmen: Konsequenter Medikamentencheck unmittelbar vor der Gabe: richtiger Patient, richtiges Medikament, richtige Konzentration/Dosis, richtiger Applikationsweg und richtiger Zeitpunkt. Vier-Augen-Prinzip bei besonders risikoreichen Medikamenten: Die zweite Person prüft die Ampulle und Dosierung tatsächlich unabhängig und bestätigt sie erst danach. Ampulle bis zur Applikation sichtbar behalten: Nach dem Aufziehen nicht sofort entsorgen. So kann bei Unsicherheit nochmals kontrolliert werden. Spritzen sofort beschriften: insbesondere wenn mehrere Medikamente vorbereitet werden. Look-alike-Ampullen räumlich trennen: ähnlich aussehende Präparate nicht unmittelbar nebeneinander lagern. Auffällige Kennzeichnung am Lagerplatz kann zusätzlich helfen. Keine gleichzeitige Vorbereitung mehrerer Medikamente, wenn sich dies vermeiden lässt. Ein Medikament vollständig vorbereiten, prüfen und erst danach das nächste. Bei Unterbrechung neu beginnen: Wird die Vorbereitung durch Telefon, Einsatzgeschehen oder eine andere Tätigkeit unterbrochen, Medikament und Dosis erneut vollständig kontrollieren. Verwechslung intern melden: Eine Meldeplatz bzw. Fehlermeldung ermöglicht zu prüfen, ob die ähnlich aussehenden Ampullen auch für andere Kollegen ein Risiko darstellen.
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Der ist schon sehr doof
Der ist schon sehr doof
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